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DTM et douleurs chroniques : nécessaire et délicate prise en compte des facteurs psychologiques

    Les douleurs chroniques associées aux DTM, Dysfonctions de l’articulation Temporo-Mandibulaire, sont au cœur des préoccupations du dentiste-occlusodontiste. Cependant pour soulager les personnes qui en souffrent, le praticien doit pouvoir prendre en compte les facteurs psychologiques qui jouent un rôle essentiel dans le déclenchement et la persistance des douleurs orofaciales. Cet exercice est aussi nécessaire que délicat en raison de la composante émotionnelle de la douleur, tant dans son expression que dans ses causes.

    Image Engin-Akyurt-Unsplash

    Une évaluation appropriée de la douleur et sa prise en charge ultérieure doivent prendre en compte à la fois les aspects somato-sensoriels (nociception des tissus corporels) et les aspects psychosociaux. L’intensification psychologique de la douleur chronique peut se poursuivre jusqu’à ce que la souffrance soit totalement disproportionnée par rapport à l’apport nociceptif périphérique, comme dans le cas de la somatisation. 

    Rappelons quelques éléments concernant la douleur. Selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) : la douleur se définit comme « une expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle, que cette expérience soit associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite dans les mêmes termes que de telles lésions » [1]

    Aspects émotionnels de la douleur

    Le traitement des douleurs exige ainsi de prendre en compte non seulement l’aspect sensoriel de la douleur mais également les aspects émotionnels et interprétatifs ou cognitifs de la douleur. Ceci est d’autant plus exigeant pour les praticiens, que les facteurs émotionnels sont plus importants dans la douleur chronique (plus de 3 ou 6 mois) que dans la douleur aiguë [2]. 

    En effet, durant les premiers mois la personne peut décrire la douleur avec une certaine précision, car le cerveau est à même de la localiser, grâce à la dimension “sensorielle-discriminative” de la douleur,  il peut l’isoler et en évaluer la durée. Cependant, à mesure que le temps passe, cette capacité “discriminative” diminue tandis que l’aspect “motivationnel” devient dominant dans l’expérience de la douleur. Cette dimension affective-motivationnelle, qui qualifie le caractère désagréable, les affects de l’expérience, va moduler la pression à prendre des mesures correctives. 

    Ainsi, le langage utilisé par les patients change et se caractérise davantage par des termes psychologiques non descriptifs. Les symptômes courants signalés par les patients souffrant de DTM et douleurs bucco-dentaires chroniques comprennent les maux de tête, la dépression, la fatigue chronique, les troubles du sommeil, la diminution de la productivité, le sentiment d’incapacité, la faible estime de soi, le repli et des troubles de l’humeur [3

    Manifestation déconcertante de la douleur

    Tout ceci peut rendre très délicat le diagnostic pour le praticien qui doit se garder de réduire la plainte à des facteurs psychosociaux, même si l’expression somatique est déconcertante. 

    En effet, la douleur peut s’exprimer sans qu’on puisse identifier une source anatomiquement liée au site de la douleur. Elle peut être ressentie à des endroits multiples et parfois changeants, une douleur bilatérale peut se manifester en l’absence de sources bilatérales. La plainte peut présenter des symptômes inhabituels. Et il peut aussi y avoir des réponses inattendues au traitement. 

    Ces caractéristiques compliquent la prise en charge des affections orofaciales par le praticien[4] qui doit se garder d’intervenir sans comprendre quelle est sa part dans le tableau d’ensemble, et après des tentatives de soins infructueuses de disqualifier la plainte.

    Les facteurs psychologiques sont des facteurs de risque de DTM

    Une étude portant sur 1 149 patients souffrant de douleurs associées à une dysfonction de l’articulation temporo mandibulaire, étude provenant de trois centres universitaires spécialisés, a montré que l’incapacité liée à la douleur s’avère étroitement liée aux niveaux de dépression et de somatisation ainsi qu’à la durée de la douleur passé 6 mois.[5]  Il a été établi que la dépression et les troubles du sommeil étaient significativement plus élevés chez les patients souffrant de DTM chronique, qui ont des taux plus élevés de somatisation que les patients atteints de DTM aigu.[6] On peut comprendre que les douleurs chroniques détériorent la qualité de vie des personnes et donc dégradent leur état psychologique.

    Néanmoins, les facteurs psychosociaux sont également des facteurs de risque de dysfonction de l’articulation temporo mandibulaire. Ils peuvent aggraver le DTM, éventuellement par une augmentation des niveaux de corticostéroïdes ou une augmentation des habitudes para fonctionnelles (bruxisme par exemple) ou même par l’activation du système nerveux sympathique.[7,8,9].

    Améliorer l’accompagnement des facteurs psycho-sociaux est indispensable en matière de dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire, et plus largement sur bien d’autres symptômes de la zone oro-faciale, comme en atteste la revue de littérature publiée en 2017 dans l’European Journal of dentistry qui a inspiré cet article. Les auteurs, Mohammad S. Alrashdan et Mustafa Alkhader concluent leur étude en affirmant que le traitement des facteurs psychosociaux devrait être ajouté au programme de traitement standard visant la mise au repos de la mâchoire, l’utilisation de dispositifs intra-oraux, éventuellement de médication… 

    Dans certains cas, l’approche cognitive et comportementale (TCC) est suffisante pour soulager les symptômes du DTM. Une étude l’a attesté chez 112 patients sur 134 qui présentaient des douleurs et/ou des mouvements limités de la mâchoire en moins de 2 mois sans autre traitement.[10] Les résultats d’essais cliniques incluant des données de suivi à long terme ont montré que l’intervention de TCC entraîne une diminution significative des auto-évaluations de la douleur et de l’interférence de la douleur dans les activités quotidiennes[11

    Prévalence des antécédents traumatiques

    Cependant plusieurs études ont montré la forte prévalence d’une expérience traumatique, et de symptômes du trouble de stress post-traumatique chez les personnes souffrant de douleurs orofaciales chroniques. Ce qui devrait encourager les praticiens à envisager cette question dans l’évaluation des douleurs orofaciales et, le cas échéant, un traitement des symptômes du SSPT doit être considérée comme faisant partie de la norme de soins.

    En conclusion, les facteurs psychologiques jouent un rôle clé dans le déclenchement et la perpétuation du DTM et d’affections douloureuses de la zone oro faciale. Cependant, comme le regrettent Alrashdan et Alkhader, “malgré les preuves d’une telle relation présentées dans la littérature scientifique, il semble que ces facteurs soient encore sous-estimés et que les interventions psychologiques soient sous-utilisées par de nombreux praticiens. Il est crucial de familiariser les cliniciens avec les aspects psychologiques des douleurs oro-faciales courantes et de souligner l’importance de prévoir, le cas échéant, une intervention psychologique adaptée pour assurer une gestion efficace de la douleur à long terme”.

    Pour aller plus loin :

    [1] Merrill RL. Central mechanisms of orofacial pain. Dent Clin North Am. 2007;51:45–59, v. [PubMed] [Google Scholar]

    [2] Auvenshine RC. Temporomandibular disorders: Associated features. Dent Clin North Am. 2007;51:105–27, vi. [PubMed] [Google Scholar]

    [3] Auvenshine RC. Acute vs. chronic pain. Tex Dent J. 2000;117:14–20. [PubMed] [Google Scholar]

    [4] Okeson JP. The classification of orofacial pains. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008;20:133–44, v. [PubMed] [Google Scholar]

    [5] Manfredini D, Winocur E, Ahlberg J, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Psychosocial impairment in temporomandibular disorders patients. RDC/TMD axis II findings from a multicentre study. J Dent. 2010;38:765–72. [PubMed] [Google Scholar]

    [6] Celic R, Braut V, Petricevic N. Influence of depression and somatization on acute and chronic orofacial pain in patients with single or multiple TMD diagnoses. Coll Antropol. 2011;35:709–13. [PubMed] [Google Scholar]

    [7] 41. Fricton J. Myogenous temporomandibular disorders: Diagnostic and management considerations. Dent Clin North Am. 2007;51:61–83, vi. [PubMed] [Google Scholar]

    [8] Okeson JP, de Leeuw R. Differential diagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am. 2011;55:105–20. [PubMed] [Google Scholar]

    [9] Rai S, Ranjan V, Misra D, Panjwani S. Management of myofascial pain by therapeutic ultrasound and transcutaneous electrical nerve stimulation: A comparative study. Eur J Dent. 2016;10:46–53. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

    [10] Morishige E, Ishigaki S, Yatani H, Hirokawa M. Clinical effectiveness of cognitive behavior therapy in the management of TMD. Int J Prosthodont. 2006;19:31–3. [PubMed] [Google Scholar

    [11] Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D, et al. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain. 2002;16:48–63. [PubMed] [Google Scholar]

    [12] Alrashdan MS, Alkhader M. Psychological factors in oral mucosal and orofacial pain conditions. Eur J Dent. 2017 Oct-Dec;11(4):548-552. doi: 10.4103/ejd.ejd_11_17. PMID: 29279685; PMCID: PMC5727744. [PubMed